Seksualność to ważna część życia każdego człowieka. Dotyczy jednocześnie ciała i mózgu, zmysłów i uczuć.
Przed przeanalizowaniem niektórych kwestii dotyczących życia seksualnego i związanych z nim patologii należy przypomnieć, że jeszcze kilka lat temu w środowisku naukowym nie istniał konsensus dotyczący zaburzeń seksualnych.
Stosunek seksualny jest aktem złożonym, na który wpływa wiele czynników. U jego podstawy leży delikatny mechanizm polegający na połączeniach między ośrodkowym układem nerwowym, autonomicznym układem nerwowym, obwodowym układem nerwowym, systemem hormonalnym i narządami rozrodczymi, które aktywują się przed stosunkiem, podczas niego, a także po akcie seksualnym. W związku dwóch osób ważną rolę odgrywają także czynniki psychologiczne i emocjonalne, które nie mogą być pominięte, szczególnie w przypadku pierwszych stosunków płciowych.
Emocje związane z inicjacją seksualną oraz sprzeczne uczucia podekscytowania i strachu odczuwane przez partnerów (chociaż inaczej manifestowane) są ważnym elementem w rozwoju każdego człowieka.
Od pragnienia do orgazmu
Dzięki rozwojowi seksuologii klinicznej w ciągu ostatnich 30 lat prowadzono pogłębione badania nad fizjologicznym mechanizmem leżącym u podstawy reakcji seksualnej mężczyzn i kobiet. Pierwsze badania zostały przeprowadzone przez dwoje pionierów seksuologii, małżeństwo Mastersa i Johnson. Z ich badań prowadzonych w latach 50. i 60. XX w. wynika, że cykl reakcji seksualnej może być podzielony na cztery kolejne fazy: podniecenie, faza plateau, orgazm i odprężenie. Następnie (1979) amerykańska seksuolog Helen Singer Kaplan, na podstawie najnowszych analiz fizjologicznych, uprościła poprzedni schemat i wyróżniła trzy momenty cyklu seksualnego: pożądanie, podniecenie i orgazm.
Dzisiaj faza pożądania nie jest raczej zaliczana do części będącej reakcją, ale traktowana jest jako moment poprzedzający. Reakcja seksualna może być zatem podzielona na dwie fazy: podniecenie i orgazm. Hormony płciowe, tj. androgeny u mężczyzn i estrogeny oraz progesteron u kobiety, są cząsteczkami pożądania. Z ich brakiem jest związana utrata pierwszego bodźca.
Pożądanie rodzi się wówczas, gdy w mózgu w odpowiedzi na bodziec o konotacji erotycznej zaczyna się wytwarzanie dużej ilości neuroprzekaźnika, dopaminy. Jej produkcja zwalnia powstawanie substancji hamującej samo pożądanie: serotoniny. Podczas tej fazy podwzgórze redukuje wytwarzanie endorfin, endogennych opioidów powodujących uczucie dobrostanu i zaspokojenia, oraz zwiększa produkcję białka, którego funkcją jest regulowanie hormonalnego systemu reprodukcji – gonadoliberyny (gonadotropin-releasing hormone – GnRH). Uwalnia ona FSH (hormon folikulotropowy) i LH (hormon luteinizujący) na poziomie przysadki. Seksualna odpowiedź fizyczna ma miejsce w centrach nerwowych umieszczonych w rdzeniu oraz powiązanych z ośrodkowym układem nerwowym.
Reakcja kobiety
U kobiet stymulacja łechtaczki, głównej strefy erogennej, aktywuje tysiące włókien nerwowych i powoduje serię reakcji naczyniowych i hormonalnych, które odgrywają ważną rolę w stworzeniu tzw. platformy orgazmicznej (w czasie trwania fazy, którą Masters i Johnson określili fazą plateau). Na tę fazę składają się przekrwienie naczyń (czyli większe ukrwienie strefy), spłaszczenie i rozciągnięcie dużych warg sromowych wzdłuż krocza, do częściowego pokrycia ujścia pochwy i zwiększenie średnicy małych warg, do wysunięcia z dużych warg. Łechtaczka powiększa się i następuje wydzielanie substancji śluzowej, która pokrywa całą ściankę pochwy. Naukowcy utrzymują, że wrażliwość erogenna pochwy jest połączona z głębokimi receptorami pochodzenia mięśniowego. Tłumaczy to fakt, że wiele kobiet docenia głęboką penetrację, odczuwając intensywną przyjemność różniącą się od zewnętrznej stymulacji pochwy. Zjawisko to zachodzi także na poziomie szyjki macicy. Wydzielanie fizjologicznych płynów tkankowych poprzez ścianki pochwy wiąże się z większą wilgotnością, co sprawia, że spółkowanie jest bezbolesne. Z punktu widzenia reprodukcji wydzieliny zmniejszają kwasowość pochwy, sprawiając, że środowisko to jest przystosowane do ruchliwości plemników. Przed orgazmem bicie serca, ciśnienie krwi i rytm oddechu osiągają maksymalne wartości. Wiele mięśni jest naprężonych. Gdy kobieta osiąga orgazm, uwalniany jest hormon produkowany przez przysadkę (oksytocyna), który powoduje serię szybkich skurczów macicy. Mogą one występować w małej liczbie lub dochodzić nawet do 15, zachodzą z przerwami trwającymi mniej niż sekundę.
Reakcja mężczyzny
U mężczyzny strefą najczulszą na bodźce jest żołądź bogata w receptory płciowe, przekazujące odczucia poprzez rdzeń kręgowy do mózgowia. Układ przywspółczulny kontroluje system naczyniowy penisa i wpływa na przypływ krwi w fazie erekcji i odpływ krwi w czasie zakończenia wzwodu. Bezpośrednia stymulacja genitaliów zapoczątkowuje okres podniecenia, który charakteryzuje się zwiększeniem dopływu krwi, co powoduje poszerzenie i ukrwienie ciał jamistych. W układzie limbicznym znajdują się strefy odpowiedzialne za erekcję, czułe na działanie testosteronu, który w fazie podniecenia wydzielany jest w zwiększonej ilości. W fazie plateau, w czasie podniecenia, prącie maksymalnie usztywnia się, wydłuża i osiąga największą średnicę. Długość fazy plateau jest różna oraz indywidualna i wydłuża się wraz z wiekiem. Charakterystyczne jest dla niej czerwono-winne zabarwienie żołędzi i zwiększenie objętości jąder, które podnoszą się, dotykając krocza, co jest spowodowane skurczem worka mosznowego. Następujący orgazm cechuje się serią nagłych, rytmicznych skurczów, które doprowadzają do wytrysku. Emisja polega na uwolnieniu spermy do cewki moczowej, podczas gdy wytrysk to wydalenie nasienia męskiego. Intensywność odczuwania przyjemności związana jest z wieloma czynnikami: częstotliwością skurczów podczas wytrysku, objętością spermy, czasem abstynencji, okresem i intensywnością podniecenia, a także z całą serią subiektywnych czynników psychologicznych.
Odprężenie
Ostatnia faza orgazmu nazywana jest odprężeniem. U kobiet odprężenie doprowadza do stopniowego powrotu do zwykłego rytmu bicia serca, ciśnienia krwi i rytmu oddechu. Wargi sromowe powracają do swego prawidłowego zabarwienia, znika zaczerwienienie, a brodawki tracą swój wzwód. Także pochwa osiąga zwyczajną wielkość. U mężczyzn odprężenie oznacza koniec wzwodu i stopniowy powrót prącia do zwykłego stanu zwiotczenia. Kobieta w fazie odprężenia może odczuwać jeszcze orgazm, mężczyzna nie. Musi on przejść okres refrakcji, który może trwać kilka minut lub kilka godzin (z wiekiem jest on coraz dłuższy), natomiast kobieta może kontynuować stosunek, osiągając kolejne orgazmy.
Zaburzenia seksualne
Jeszcze do niedawna wszelkie zaburzenia związane z seksualnością kobiet były sprowadzane do problemów lub blokad typu kulturalnego lub psychologicznego. W ostatnich latach nastąpiła jednak zasadnicza zmiana. Badania i studiaskupiły się na biologicznej i fizycznej naturze niektórych, głównych seksualnych dysfunkcji kobiet. Dzisiejsze podejście nie zaniedbuje możliwych powiązań zaburzeń seksualności z psychologią kobiety i z pojawiającymi się w związku trudnościami związanymi z relacjami. Przeciwnie, psychoterapeuci akcentują fakt, że zaburzenie pochodzenia organiczno-biologicznego może mieć poważny wpływ na psychikę kobiety i – jeśli nie jest leczone – może doprowadzić do poważnych konsekwencji, takich jak fobia związana ze stosunkiem płciowym lub depresja.
Aktualne wytyczne terapii są następujące:
1) krótkoterminowe leczenie pary – badania, które przeprowadzili Masters i Johnson, były podstawą do stworzenia intensywnej terapii liczącej od 12 do 20 spotkań. Partnerzy są zachęcani do wykonywania ćwiczeń i praktycznych eksperymentów po wcześniejszym omówieniu ze specjalistą trudności i frustracji pojawiających się w związku;
2) głęboka terapia – zalecana zawsze, gdy para odczuwa indywidualne konflikty jednego z partnerów. Może być wstępem do terapii seksualnej;
4) leczenie chirurgiczne – stosowane rzadziej niż w przeszłości, głównie z powodu niektórych dysfunkcji u mężczyzn (np. żylak powrózka nasiennego, krótkie wędzidełko, krzywizna prącia itp.).
Problemy seksualne u kobiet
Najczęstszymi patologiami kobiecymi są dyspareunia i pochwica. Obydwie powodują ból w czasie stosunku płciowego lub po nim.
Dyspareunia
Nazywana także bolesnym stosunkiem płciowym, objawia się intensywnym i częstym bólem narządów płciowych podczas próby penetracji lub podczas samej penetracji. Może mieć przyczyny biologiczne lub psychologiczne. Istnieją trzy rodzaje dyspareunii rozróżniane na podstawie momentu, w którym pojawia się ból:
1) początkowa lub powierzchowna, występująca na początku stosunku w strefie przedsionka pochwy;
2) środkowopochwowa (ból w czasie stosunku);
3) głęboka lub wewnętrzna, występująca wyłącznie po penetracji.
Przyczyny. W dwóch pierwszych przypadkach dyspareunia często spowodowana jest infekcjami lub zaburzeniami, takimi jak: zapalenie sromu, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie pochwy czy zapalenie przedsionka pochwy. Może być także związana z niedoborem hormonów, problemami mięśniowymi (np. mięśniobólem) lub naczyniowymi (chorobami układu krążenia, cukrzycą). Niekiedy jest ona konsekwencją nieprawidłowości anatomicznych, takich jak włóknista błona dziewicza i agenezja pochwy.
Trzecia forma dyspareunii może być wynikiem endometriozy (stanu zapalnego wyściółki macicy), choroby zapalnej miednicy mniejszej, choroby autoimmunologicznej mięśni, a także laparotomii i nacięcia krocza. Po takich zabiegach może pojawić się zespół ucisku nerwów skóry. Zakończenia włókien nerwowych są ściśnięte w tkance bliznowatej i powodują ból miednicy.
Inne przyczyny schorzenia związane są z rakiem narządów płciowych i jego konsekwencjami. Choroba może się pojawić np. po usunięciu części pochwy w przypadku raka szyjki macicy lub po radioterapii pochwy, miednicy, odbytu i pęcherza.
Pochwica
Jest to dysfunkcja seksualna polegająca na niezależnym od woli skurczu mięśni wokół wejścia do pochwy kobiety, występującym mimo odczuwania przez nią pożądania seksualnego. Często sama myśl o zbliżającej się penetracji powoduje fobię związaną z bólem i odrzucenie stosunku płciowego. Najłagodniejsze formy zaburzenia pozwalają na stosunek płciowy, nawet bolesny, najcięższe zaś uniemożliwiają go całkowicie. W takim przypadku penetrację poprzedza skurcz i następuje całkowite zamknięcie warg, sromu i ujścia pochwy.
Przyczyny. Przyczyny organiczne pochwicy związane są z zaniedbanymi infekcjami (zapalenie pochwy), opryszczką, urazami pochwy lub laceracjami okolic krocza, które nie zagoiły się właściwie. Do nieprawidłowości fizycznych, które są przyczyną pochwicy, zalicza się atrofię pochwy i włóknistą błonę dziewiczą. W przypadku, gdy brak jest wytłumaczenia organicznego i fizycznego, przyczyny pochwicy mogą być upatrywane w sferze psychologicznej i emocjonalnej pacjentki.
Fobia związana z penetracją może pochodzić z poprzednich negatywnych doświadczeń (np. molestowanie lub gwałt) lub pojawić się po usłyszeniu relacji z doświadczeń opowiadanych przez inne kobiety, może także być echem zakazów i tabu, które są związane z otrzymaną edukacją. Czasami problem pojawia się jedynie w odniesieniu do danego partnera, który jest odrzucany z pewnych przyczyn (pochwica sytuacyjna). Istnieje również pochwica zwana wtórną, mogąca pojawić się z powodu specyficznych przyczyn podczas życia seksualnego kobiety i wpłynąć na nie. Najczęściej napotykanym przypadkiem jest pochwica starcza w następstwie dystrofii pochwy lub niewystarczającego nawilżenia, które powodują, że stosunek jest coraz bardziej bolesny.
Pochwica nie zawsze uniemożliwia doświadczenia seksualne. Wiele cierpiących na nią kobiet osiąga przyjemność z masturbacji łechtaczki i zwraca się do terapeuty, ponieważ chce odbywać całkowite stosunki płciowe z partnerem. Głównym celem psychoterapii jest stopniowe ograniczenie lęku połączonego ze stosunkiem płciowym, aby wyeliminować skurcz mięśni, uniemożliwiający penetrację. Oprócz technik pozytywnej wizualizacji i treningu autogennego, mających na celu zrelaksowanie mięśni pochwy, stosowane są ćwiczenia opracowane po raz pierwszy przez Helen Kaplan, które zakładają także aktywne uczestnictwo partnera. Jest to niekiedy długi proces podzielony na fazy. Za każdym razem, gdy pacjentce uda się wykonać określone ćwiczenie w sposób zadowalający, przechodzi do następnego. Ćwiczenia są następujące:
1) kobieta obserwuje w lusterku ujście pochwy;
2) codziennie próbuje włożyć palec w szczelinę pochwy, aż poczuje się całkowicie swobodnie, wykonując ten gest. Zamiast palca można używać małych przedmiotów (rozszerzających);
3) kobieta wkłada dwa palce w szczelinę pochwy;
5) partnerzy przygotowują się do stosunku płciowego: zwykle, w celu zachowania całkowitej kontroli nad ćwiczeniem, kobieta kładzie się na mężczyźnie i pomaga mu umieścić prącie w pochwie. Wszystko wykonywane jest powoli, bez żadnego rodzaju ruchu penisa w pochwie;
6) penetracja z pchnięciami, spółkowanie.
Zaburzenia podniecenia
Inna grupa zaburzeń wiąże się z podnieceniem. Powody tzw. spadku pożądania mogą być organiczne lub psychologiczne.
Jednym z najczęstszych objawów jest suchość pochwy. Może być spowodowana infekcjami, jak w przypadku bakteryjnego zapalenia sromu i pochwy, lub być związana z niedoborem hormonów płciowych, a także ze szczególnym okresem życia kobiety, takim jak klimakterium lub karmienie piersią. Może objawiać się swędzeniem i charakteryzować się brakiem naturalnego nawilżenia pochwy. Podczas menopauzy cierpi na nią 60% kobiet, kiedy to małe stężenia estrogenów powodują spadek libido, stopniowe zmniejszenie błony śluzowej pochwy i jednoczesne zmiany pH oraz miejscowej flory bakteryjnej. Zaburzenie to jest rozpowszechnione także wśród młodych kobiet: dotyczy ok. 30% osób z tej grupy. Najczęstszą zanotowaną przyczyną jest stres, mogą też wystąpić inne przyczyny natury fizycznej (miejscowe leczenie, okres poporodowy) i farmakologicznej. Obniżenie pożądania i wynikająca z niego suchość pochwy mogą być spowodowane niektórymi lekami stosowanymi przy nadciśnieniu, lekami przeciwdepresyjnymi, moczopędnymi i przeciwpsychotycznymi. Inną przyczyną może być szczególna wrażliwość kobiety na efekty stosowania doustnej antykoncepcji jednofazowej (opartej na przyjmowaniu tej samej ilości hormonów przez cały czas). Jeszcze inne powody spadku pożądania to hiperprolaktynemia, cukrzyca oraz poważna niewydolność nerek.
Oziębłość płciowa i anorgazmia
Anorgazmia jest najczęstszą dysfunkcją seksualną kobiet. Określenie to oznacza trudności z osiągnięciem orgazmu lub niemożność jego osiągnięcia. Szacuje się, że 10 kobiet na 100 nigdy nie doświadczyło orgazmu podczas całego życia seksualnego. Anorgazmia różni się od tzw. oziębłości płciowej, opisanej w klasyfikacji zaburzeń psychiatrycznych DSM-IV jako "hipoaktywne zaburzenie pożądania", jednak często anomalie te współwystępują ze sobą.
Oziębłość płciowa to brak albo niedobór pożądania, które – w zależności od stopnia zaburzenia – może prowadzić do całkowitego odrzucenia stosunku płciowego. Często spowodowana jest stresem, niezadowoleniem ze związku, czy przyjmowaniem niektórych leków.
Brak orgazmu nie zawsze jest objawem hipoaktywnego pożądania płciowego. Przeciwnie, u wielu kobiet, które nie mogą osiągnąć orgazmu, występują prawidłowe poziomy podniecenia. Ponadto anorgazmia może być pierwotna (brak odczuwania orgazmu) oraz wtórna, czyli wywołana specyficznymi przyczynami po pewnym okresie prawidłowego zaspokojenia pożądania, a także przypadkowa, czyli występująca w niezwiązanych ze sobą okolicznościach.
Jednym z najważniejszych elementów anorgazmii pierwotnej jest restrykcyjna edukacja związana z kwestią przyjemności płciowej oraz wpływ bardzo sztywnych lub przesadnie obecnych w życiu kobiety modeli zachowania.
Należy wziąć pod uwagę także rolę odgrywaną w tym kontekście przez partnera. Często słabej znajomości własnego ciała i niemożności oddania się przyjemności towarzyszy niewiedza mężczyzny, dotycząca anatomii i fizjologii partnerki. Czasem problemy mogą być spowodowane zbyt wczesnym wytryskiem partnera lub trudnościami z erekcją.
Problemy seksualne mężczyzn
Niektóre zaburzenia męskie podobne są do kobiecych: jest tak w przypadku awersji lub fobii płciowej, anorgazmii i dyspareunii. Przyczyny psychologiczne są podobne u mężczyzn i u kobiet. Mogą się do nich zaliczać doświadczenia traumatyczne (awersja seksualna), stres, przyjmowanie leków antydepresyjnych, zapobiegających nadciśnieniu lub hormonalnych (anorgazmia). W dyspareunii, która jest rzadka u mężczyzn i dotyczy ok. 1% populacji, pewną rolę mogą odgrywać czynniki patologiczne. Może być ona konsekwencją chorób przekazywanych drogą płciową, problemów z prostatą, infekcji dróg moczowych oraz częściowej stulejki (zwężenie napletka).
Najczęstsze zaburzenia seksualności u mężczyzn to przedwczesny wytrysk i impotencja.
Przedwczesna ejakulacja
Według niektórych badań cierpi na nią ok. 20-30% mężczyzn. Trudno podać precyzyjną definicję tego zaburzenia, dlatego naukowcy uważają, że skala zjawiska jest zaniżona. Przedwczesny wytrysk to niezdolność mężczyzny do kontrolowania orgazmu podczas stosunku płciowego.
Istnieje także przedwczesny wytrysk nazywany "ante portas", który pojawia się jeszcze przed penetracją. Wyłącznie w tym przypadku zaburzenie niesie ze sobą niemożliwość poczęcia dzieci, w innych ("post portas") przedwczesny wytrysk nie jest przeszkodą dla prokreacji. Może on jednak w poważny sposób wpływać na psychikę dotkniętego nim mężczyzny i nieodwracalnie zaszkodzić relacjom pary. Z drugiej strony nie należy wyolbrzymiać powagi problemu, który może być okresowy, związany z sytuacją czy szczególnym okresem życia mężczyzny. Na przykład w młodości normalne jest, że reakcja płciowa może być fizjologicznie szybsza niż w wieku dorosłym.
Schemat reakcji seksualnej opracowany przez Mastersa i Johnson tłumaczy, że u mężczyzny dotkniętego problemem przedwczesnego wytrysku wczesna faza plateau (między podnieceniem i odprężeniem) jest prawie nieobecna.
Przyczyny. U podstaw zaburzenia mogą leżeć przyczyny organiczne, farmakologiczne i psychologiczne. W większości przypadków problem jest spowodowany lękiem. Leczenie opiera się na metodzie lokalizacji wrażeniowej: pacjent proszony jest o rozróżnienie momentu osiągnięcia największego napięcia płciowego od wytrysku, który jako odruch może być kontrolowany. Tak jak dziecko uczy się trzymania moczu, tak dorosły mężczyzna może kierować (i wyprzedzać) odruchem wytrysku. Najczęstszymi przyczynami organicznymi zaburzenia są przyczyny o charakterze neurologicznym (np. neuropatia alkoholowa i cukrzycowa, stwardnienie rozsiane, nowotwór rdzeniowy, tylny rozszczep kręgosłupa) oraz urologicznym (stany zapalne narządów płciowych, krótkie wędzidełko). Poza narkotykami, takimi jak kokaina i amfetamina, także poszczególne leki mogą powodować efekt uboczny, jakim jest przedwczesny wytrysk. Występuje on w przypadku zażywania niektórych leków neurotropowych (przeciwdepresyjnych), sympatykomimetycznych i przeciwnadciśnieniowych.
Impotencja
Impotencja, która bardziej prawidłowo jest określana jako "zaburzenia erekcji", to zaburzenie polegające na niezdolności mężczyzny do osiągnięcia i utrzymania erekcji podczas stosunku płciowego. Jest objawem niemal zawsze spowodowanym problemami organicznymi lub psychologicznymi. Zaburzenia erekcji dotykają ok. 10% dorosłej populacji męskiej (w wieku 18-60 lat).
Przyczyny. Analizy kliniczne wykazały, że istnieje wiele czynników ryzyka prowadzących do impotencji. Można do nich zaliczyć dym papierosowy (nikotyna ma działanie obkurczające naczynia krwionośne prącia), niektóre choroby (choroby serca, cukrzycę, niewydolność nerek, miażdżycę), stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych blokujących receptory beta, niektóre leki przeciwdepresyjne, hipolipidemiczne. Alkohol ma dwojaki wpływ: jeśli przyjmowany jest w niewielkich ilościach, ma działanie stymulujące, w zbyt dużych ilościach – hamuje seksualność i erekcję.
Metody diagnostyczne i terapie impotencji rozwinęły się bardzo szybko w ciągu ostatnich dwóch, trzech dziesięcioleci. Nastąpiło odwrócenie perspektywy dotyczącej postrzegania pochodzenia tej dysfunkcji. Dawniej większość przypadków wiązana była z przyczynami psychologicznymi, dzisiaj te przyczyny uważa się za jedno z możliwych, lecz coraz rzadszych wytłumaczeń choroby.
W celu odróżnienia impotencji organicznej od psychogennej prawie na całym świecie używa się prostego testu znanego jako pomiar potencji nocnej za pomocą systemu Rigiscan. Bada on prawidłowe zjawisko fizjologiczne polegające na nocnych erekcjach podczas snu. Występują one w fazie REM (rapid eye movement) snu i są całkowicie niezależne od stanu emocjonalnego. Jeśli nocne erekcje nie występują u pacjenta, przyczyna impotencji jest niezależna od psychiki.
Po wykluczeniu wytłumaczenia psychogennego przechodzi się do stwierdzenia funkcjonalności unaczynienia tętniczego prącia. Badanie to przeprowadzane jest za pomocą echografu nazywanego kolorowym dopplerem. W celu wykrycia chorób o charakterze degeneracyjnym i funkcjonalnym, mogących spowodować zaburzenia erekcji, można wykonać biopsję ciał jamistych.
Leczenie. W zależności od pochodzenia zaburzenia stosuje się różne terapie. Najczęściej jest to leczenie farmakologiczne, lecz istnieją także rozwiązania chirurgiczne. Jeśli impotencja jest efektem choroby lub dysfunkcji, należy zastosować leczenie ad hoc, które rozwiązuje także te problemy. Na przykład przy niedoborze testosteronu podawane są androgeny, gdy występuje hiperprolaktynemia, przepisuje się bromokryptynę w celu przywrócenia równowagi układu hormonalnego. Mimo że tylko w 20% przypadków impotencja ma przyczynę wyłącznie psychologiczną, zalecane jest wsparcie terapeutyczne towarzyszące podjętemu leczeniu.
Powtarzające się niepowodzenia mogą spowodować lęk i frustrację u pacjenta, pogarszając jego stan. Lęk prowadzi do uwolnienia dużych ilości adrenaliny, która hamując rozluźnienie tkanki mięśniowej podczas erekcji i obkurczając naczynia krwionośne tętnic prącia, stanowi blokadę dla rozpoczęcia wzwodu. Leczenie objawowe impotencji może polegać na podaniu różnych leków w zależności od wywołującego chorobę zaburzenia.
Jedynie lekarz może zdecydować, który z niżej wymienionych leków będzie najwłaściwszy w danym przypadku:
1) prostaglandyna E1 – jest wstrzykiwana do ciał jamistych i przyczynia się stopniowo do ich natlenowania. Wskazana jest w przypadku problemów układu naczyniowego lub cukrzycy;
2) apomorfina jest użyteczna w dysfunkcjach psychogennych i częściowo naczyniowych;
3) sildenafil i podobne (tadalafil, wardenafil).
Sildenafil działa na struktury naczyniowe ciał jamistych, sprzyjając napływowi krwi. Pozwala na erekcję i jej utrzymanie oraz ułatwia następną. Lek ten może być stosowany w połączeniu z innymi terapiami andrologicznymi (z wyjątkiem prostaglandyny E1), ale jeśli impotencja ma złożone przyczyny pierwotne, nie zawsze jest on skuteczny. Wykazuje znaczne działania niepożądane (np. bóle głowy i uderzenia gorąca) i jest przeciwwskazany u osób z barwnikowym zwyrodnieniem siatkówki, będących po zawale lub przyjmujących nitrozwiązki. Musi być stosowany pod ścisłą kontrolą specjalisty. Ten rodzaj leków zażywa się w szczególny sposób. Sildenafil jest przyjmowany około godziny przed stosunkiem płciowym, inne substancje mogą być przyjęte nawet 12 godz. wcześniej. Najnowsze badania wykazały, że działa pozytywnie na krążenie krwi w prąciu.
Jeśli pacjent nie reaguje na leczenie farmakologiczne, można zastosować leczenie chirurgiczne. Wykonuje się dwa rodzaje zabiegów: zachowawcze albo protezowe oraz zastępcze. Impotencja może także wynikać z wrodzonej lub nabytej anomalii, która polega na zakrzywieniu ciał jamistych. Może ona pojawić się po fibrozie lub na skutek takich chorób jak cukrzyca, lub być konsekwencją stwardnienia plastycznego prącia (induratio penis), mającego przyczyny autoimmunologiczne, znanego lepiej jako choroba Peyroniego. Wyeliminowanie krzywizny następuje za pomocą techniki znanej jako plastyka ciał jamistych.
W przypadku nieskuteczności leków spowodowanej zbytnim pogorszeniem stanu tętnic doprowadzających krew do ciał jamistych można przeszczepić mały bypass, który łączy tętnicę grzbietową penisa i bogatą w krew tętnicę nadbrzuszną umieszczoną nad kością łonową.
Inną przyczyną impotencji może być nietrzymanie naczyń żylnych ciała jamistego, mimo że krew dopływa prawidłowo do penisa. Naczynia żylne nie przetrzymują krwi w ilości wystarczającej do uzyskania i utrzymania erekcji. Ten defekt jest leczony poprzez połączenie żyły grzbietowej penisa lub żyły jamistej i zwężenie korzeni ciał jamistych (odnogi) w celu uniemożliwienia odpływu krwi.
Leczenie zastępcze opiera się na przeszczepieniu protezy penisa. Proteza nakładana jest na ciała jamiste i dzięki niej penis ma naturalny wygląd także podczas erekcji. Protezy są skuteczne w 90% przypadków. Zabieg wszczepienia protezy prącia wykonywany jest w specjalistycznych centrach urologicznych.
Pierwszy raz
Mimo alarmów wszczynanych przez instytucje i media dotyczących wczesnej inicjacji, ostatnie analizy Światowej Organizacji Zdrowia pokazują, że średni wiek osób odbywających pierwszy stosunek płciowy jest stabilny w poszczególnych (ok. 59) krajach, w których prowadzono badania. We wszystkich badanych strefach inicjacja następuje między 15. a 19. rokiem życia, wcześniej u chłopców niż u dziewcząt. Między poszczególnymi krajami jednak występują znaczne różnice, zależne głównie od czynników antropologicznych i społecznych. W A Afryce Wschodniej, Zachodniej i Ś Środkowej oraz w A Azji Południowej młode osoby bardzo wcześnie wstępują w związki małżeńskie, kobiety zaczynają życie płciowe o wiele wcześniej niż ich rówieśniczki w krajach zachodnich lub latynoamerykańskich.
Seks z upływem lat
Niektóre pospolite dolegliwości związane z seksualnością mogą wystąpić w każdym wieku. Jednak z upływem lat, głównie na poziomie hormonalnym, zarówno mężczyzn, jak i kobiety cechuje większa podatność na zmiany fizyczne i biologiczne, które mogą wpłynąć na ich zachowania seksualne. Suchość pochwy u kobiety, trudności z erekcją u mężczyzn oraz lęk czy depresja są najczęstszymi przyczynami zmniejszenia lub ograniczenia aktywności seksualnej po 50.-55. roku życia. Innym zaburzeniem występującym u starszych mężczyzn i negatywnie wpływającym na ich życie seksualne jest gruczolak stercza. Problemy te nie występują zawsze, jeśli istnieje dobra relacja między partnerami, mogą być pokonane. Jedno jest pewne: pożądanie nie mija wraz z wiekiem. W rzeczywistości centra mózgowe odpowiedzialne za bodźce związane z seksualnością cały czas odgrywają swą rolę, także po okresie menopauzy u kobiet i po 50. roku życia u mężczyzn. Niekiedy obniżona produkcja hormonów płciowych może nawet odpowiadać silniejszej reakcji seksualnej. Na przykład, gdy u kobiet zmniejsza się stężenie estrogenów, zwiększa się proporcjonalnie obecność androgenów, co może sprzyjać pojawieniu się potrzeby seksualnej. Istnieją odpowiednie kuracje mające na celu załagodzenie i leczenie zaburzeń, które mogą wpłynąć na seksualność w trzecim wieku (leczenie hormonalne, leki naturalne itp.). Aktywność seksualna może być kontynuowana, nawet jeśli jej wyniki nie są takie jak u młodych osób.
Parafilie
Termin ten, który wszedł do języka specjalistycznego niedawno, oznacza wszelkiego rodzaju zaburzenia na tle seksualnym, w których wystąpienie podniecenia seksualnego i pełnej satysfakcji seksualnej uzależnione jest od pojawienia się specyficznych obiektów (w tym osób), rytuałów czy sytuacji, nie będących częścią normatywnej stymulacji. Granica między normalnością i patologią w kwestiach związanych z seksualnością jest często niestała. Kryterium konkretnego przedmiotu lub pewnych sytuacji, które pomaga w odróżnieniu tych dwóch sytuacji, jest zgoda partnera lub akceptowanie przez niego nietypowych zachowań drugiej strony, czyli tak zwane borderline.
Z punktu widzenia psychiatrii patologiczne formy parafilii (parafilie zorganizowane) są opisane w klasyfikacji DSM-IV jako "częste i intensywnie podniecające seksualnie fantazje, bodźce lub zachowania seksualne", które występują przez okres wynoszący co najmniej 6 miesięcy i koncentrują się na:
1) rzeczach nieożywionych;
2) cierpieniu lub poniżeniu siebie samego lub partnera;
3) dzieciach lub innych nieświadomych osobach.
Ostatnie wydanie klasyfikacji DSM-IV precyzuje, że: "dla niektórych osób fantazje, stymulacje parafiliczne są nieodzowne dla podniecenia seksualnego i są zawsze częścią aktywności seksualnej. W innych przypadkach preferencje parafiliczne objawiają się jedynie epizodycznie (np. podczas okresów związanych ze stresem), podczas gdy zwykle osoba funkcjonuje seksualnie bez fantazji i stymulacji parafilicznych. Zachowanie, pożądanie seksualne lub fantazje powodują znaczny dyskomfort z punktu widzenia klinicznego lub związanego z negatywnym wpływem na obszar społeczny dotyczący pracy lub innych ważnych sfer działania. Fantazje parafiliczne mogą być wprowadzane w czyn z partnerem, który nie wyraża na nie zgody, co może się wiązać z wyrządzeniem mu krzywdy. W tym przypadku praktyka ta może spowodować zatrzymanie i pozbawienie wolności". Co więcej: "Znaczny odsetek wszystkich wykroczeń seksualnych stanowią przestępstwa seksualne przeciw dzieciom, a osoby uciekające się do ekshibicjonizmu, pedofilii i voyeuryzmu stanowią większą część aresztowanych przestępców seksualnych (…). Związki społeczne i seksualne mogą być zaburzone, gdy inne osoby uważają, że takie zachowanie seksualne jest wstydliwe czy odpychające lub gdy partner seksualny odmawia dzielenia nietypowych preferencji seksualnych. W niektórych przypadkach nietypowe zachowanie (np. ekshibicjonizm lub fetyszyzm) może stać się główną czynnością seksualną".
Główne parafilie
Poniżej przedstawione są główne zaburzenia psychiczne opisane w DSM-IV (stosowanej na całym świecie klasyfikacji zaburzeń psychicznych) i związane z parafiliami.
Ekshibicjonizm. Odczuwanie przyjemności podczas pokazywania narządów płciowych i penisa w erekcji obcym osobom (głównie kobietom i dziewczętom) lub masturbowania się w ich obecności. Zasadniczo nie występuje inny rodzaj molestowania.
Fetyszyzm. Osiąganie podniecenia dzięki używaniu pończoch, majtek, biustonoszy, butów. Zazwyczaj nakłada się je na twarz i wącha lub liże podczas masturbacji lub nakłada partnerowi podczas stosunku. Zaburzenie to zwykle pojawia się wcześnie i staje się przewlekłe: obecność fetyszu jest warunkiem i koniecznością dla osiągnięcia podniecenia. Istnieje tak zwany fetyszyzm pochodzący od transwestytyzmu: osoby dotknięte zaburzeniem zbierają ubrania kobiece, ubierają się w nie i odczuwają przyjemność z bycia równocześnie czynnym mężczyzną i kobietą będącą przedmiotem uwagi seksualnej.
Frotteuryzm. Cierpiące na to zaburzenie osoby, znajdując się w zatłoczonych miejscach, takich jak chodniki lub środki transportu publicznego, odczuwają przyjemność z ocierania intymnych części ciała o nieznane osoby. Najczęściej zaburzenie to pojawia się wcześnie, ok. 15. roku życia.
Pedofilia. Pedofil to osoba w wieku co najmniej 16 lat i co najmniej 5 lat starsza od ofiary, uprawiająca jakąkolwiek formę czynności seksualnych z dziećmi, które są przed okresem dojrzewania (czyli mającymi mniej niż 13 lat). Według opisu DSM-IV pedofil może działać w różny sposób. Może ograniczyć się do rozbierania dziecka i oglądania go, do pokazywania się, masturbowania się w jego obecności i pieszczenia go. Może posunąć się do takich praktyk, jak fellatio i cunnilingus oraz do penetracji waginy lub odbytu dziecka. Na ogół pedofil tłumaczy swoje zachowanie walorem edukacyjnym/uczuciowym podobnych zachowań, oskarżając przy tym dziecko o prowokację seksualną. Dziecko może być osobą obcą, ale najczęściej ofiary są znane sprawcy, utrzymują z nim pewien rodzaj relacji uczuciowej lub są z nim spokrewnione (dzieci naturalne lub adoptowane, wnuki, dzieci przyjaciół rodziny). W większości przypadków pedofil jest płci męskiej, ale według niektórych danych 5 przypadków na 100 stanowią kobiety.
Masochizm i sadyzm. Masochista odczuwa pobudzenie, gdy poddany jest upokorzeniu psychologicznemu lub faktycznej przemocy. Osoba sadystyczna, przeciwnie, odczuwa przyjemność w zadawaniu bólu własnemu partnerowi. Innym rodzajem parafilii jest sadomasochizm, w którym ta sama osoba odczuwa przyjemność, odgrywając obydwie role – masochisty i sadysty. W fantazjach tych osób występują stosunki między niewolnikiem/niewolnicą a panem/panią.
Voyeuryzm. Osoba dotknięta tym zaburzeniem obserwuje nieświadome tego osoby, gdy są one nagie lub gdy odbywają stosunek płciowy. W najcięższej formie jest to jedyny sposób na przeżywanie swojej seksualności. Zasadniczo choroba ta jest przewlekła.
Kiedy seks jest narkotykiem
Przy okazji poruszania kwestii parafilii można zastanowić się nad zaburzeniem, które nazywane jest uzależnieniem seksualnym i stanowi faktyczne uzależnienie od seksu. Osoby cierpiące na to zaburzenie mają niepohamowany pęd do zaspokojenia swego pożądania i staje się to ich obsesją. Niektórzy badacze porównują tę patologię ze stosunkiem, jaki istnieje między osobą chorą na bulimię i pożywieniem: nie ma prawdziwego zaspokojenia po ulżeniu swemu pożądaniu, przeciwnie – w krótkim czasie pojawia się uczucie frustracji i znudzenia. Przyczyny uzależnienia seksualnego prawie zawsze są natury psychologicznej, ale niekiedy może być ono tłumaczone czynnikami biologicznymi. Według niektórych teorii u poszczególnych osób elementem odpowiedzialnym za to patologiczne poszukiwanie seksu jest fenyloetyloalanina (PEA ), substancja amfetaminopodobna. Gdy produkowana jest w nadmiarze u osób cierpiących na to zaburzenie, działa jak narkotyk, pobudzając w sztuczny sposób system limbiczny w celu otrzymania uczuć i wrażeń związanych z zaspokojeniem. Ponadto PEAEA sprzyja uwalnianiu dopaminy, która z kolei stymuluje pragnienie seksualne.